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Guide des droits et des démarches administratives

Accueil particuliersSocial - SantéRemboursement des soins par la Sécurité socialeAccord préalable de l'Assurance maladie

Accord préalable de l'Assurance maladie
Fiche pratique

Qu'est-ce que l'accord préalable de l'Assurance maladie ? C'est l'accord donné, avant l'exécution de l'acte ou traitement, par l'Assurance maladie pour sa prise en charge. Cet accord est donc préalable. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. Votre médecin, kiné, dentiste doit d'abord remplir une demande pour certains de ses actes. C'est à vous ensuite de compléter et d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.

La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.

Les actes concernés sont notamment les suivants :

  • Certains traitements dispensés par les masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes (par exemple : en cas d'entorse externe récente de la cheville, l'accord est nécessaire dès la 11e séance)

  • Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)

  • Certaines pathologies inhabituelles

  • Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)

  • Certains appareillages médicaux

  • Certains examens et analyses de laboratoire

  • Certains transports

Exemple
Transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier

En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).

Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.

Vous devez le compléter, puis l'envoyer :

  • Au service médical de votre CPAM si vous dépendez du régime général

  • Par courrier au service médical de votre MSA à l'attention de « M. le médecin conseil » si vous dépendez du régime agricole.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Aude - accueil de Castelnaudary

7 boulevard Général-Lapasset
11400 Castelnaudary

Pour écrire :
2 allée de Bezons Caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude
11017 Carcassonne Cedex 9

Tél. : 36 46

Horaires d'ouverture :
Le Jeudi : 08h30 - 12h00 / 13h00 - 16h30 Accueil uniquement sur rendez-vous.

Informations complémentaires :
Besoin d’aide ? Une question sur votre dossier ? Prenez un rendez-vous téléphonique ou physique avec un conseiller de l'Assurance Maladie depuis votre compte ameli (ou à défaut, depuis le 36 46)

Site internet

Mutualité sociale agricole (MSA) Languedoc - accueil de Bagnols-sur-Cèze

14 rue Garidel-Alègre Place Pierre-Boulot
30200 Bagnols-sur-Cèze

Tél. : 04 99 58 30 00

Horaires d'ouverture :

Site internet

Vous devez obligatoirement joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par un :

  • Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)

  • Transporteur sanitaire

  • Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire

  • Prestataire d'appareillage médicaux.

Pour certains médicaments contre le cholestérol, c'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.

Dans certaines situations (exemple : rééducation de l'épaule), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.

C'est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.

Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.

Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».

L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.

En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite. Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

Voir aussi

Services en ligne et formulaires

Où s'adresser ?

  • Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Aude - accueil de Castelnaudary

Pour en savoir plus

Références

Modifié le 26/10/2023 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
source www.service-public.fr