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Guide des droits et des démarches administratives

Accord préalable de la Sécurité sociale (Assurance maladie)
Fiche pratique

La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie. Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes chers, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.

La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.

Les actes concernés sont principalement les suivants :

  • Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances

  • Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)

  • Certaines pathologies inhabituelles

  • Certains médicaments (chers ou en expérimentation)

  • Certains appareillages médicaux

  • Certains examens et analyses de laboratoire

  • Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km

Formulaire de demande

Le professionnel de santé consulté vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).

Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet. Vous devez le compléter, puis l'envoyer au service médical de votre CPAM.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Site internet

Prescription médicale à joindre pour certains actes

Vous devez joindre la prescription médicale pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :

  • Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)

  • Transporteur sanitaire

  • Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire

  • Prestataire d'appareillage médicaux

L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande signifie qu'elle est acceptée.

Vous recevez une réponse par courrier uniquement en cas de refus de prise en charge. Dans ce cas, le courrier vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

À noter
en cas d'urgence, le praticien peut dispenser immédiatement les soins. Dans ce cas, il mentionne sur le formulaire Acte d'urgence.

Pour en savoir plus

Références

Modifié le 08/04/2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
source www.service-public.fr

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